İnsanların hayat sonu mevt yeri tercihleri!
TÜRKİYE’’DE İNSANLARIN %70 ‘İ MESKENDE ÖLMEK İSTERKEN niye HASTANELERDE ÖLÜYOR?…
Mevt insan varlığını hayat karşısında varoluşsal niçinleri düşünmeye zorlayan en temel ve en belirleyici olgudur. Vefat, bir kayıptır üzüntümüzü, yasımızı tam olarak yaşarsak büyüme ve yenilenme için bize bir araç olur.
T.S.ELIOT “Tüm araştırmalarımızın sonu, başladığımız yere ulaşmak ve orayı birinci kere tanımaktır’’ der. Geçiciliğimizin, sonluluğumuzun ömürlerimize kattığı değersel manaları kavramak için, kesinlikle vefatı kabul etmek, onu anlamak zorundayız.
Gelişen çağdaş teknolojiler yardımıyla artan hayat mühleti ve kanser olayları yanında yalnızlaşan bir toplum ortasında yaşamaya başladık. Hasta ile doktor teknoloji ile anında ulaşılabilir bir nokta da lakin bir o kadar da uzak. Tabipler her geçen gün artan ve yaşlanan dünya nüfusu sebebi ile bakım hastaları ve mevt kavramı ile daha fazla karşılaşmaktadırlar. Hepimiz bugün olmasa da günün birinde hasta yahut hasta yakını olarak sıhhat hizmetinin alıcısı pozisyonunda olabiliriz.
Şahısların son periyotlarına ilişkin kararlarına hürmet gösterilmemesi; mesela gerçeğin saklanması, , mevtten konuşmanın tabu olması bize pürüzler koymaktadır. Bu çalışmanın gayesi türk beşerinin isteklerini saptamak, dünya ile kıyaslamak bu günden geleceğe projeksiyon yaparak öncü olabilmektir.
Ülkemizde sağlıklı şahısların, hatta son periyot hastaların vefat yeri tercihleri konusunda epey fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu anketin birincil gayesi, vefat yeri tercihleri ve hayat sonunda hasta ve hasta yakınlarının beklentilerini saptamaktır.
METHOD
Dataların Toplanması ve İstatistiksel Tahlili: Araştırmanın hedefine uygun olarak hazırlanan anket soruları, 24 Kasım 2016’da doktorsitesi.com üzerinden surveymonkey kullanılarak internet kullanıcılarına ulaştırıldı., 26 gün boyunca devam etti toplumsal medya kullanıcısının verdiği yanıtlar kararında ortaya çıkan bilgiler SPSS programı sayesinde tahlil edildi.996 kişi ankete katıldı. 736 kişi sorulara tam olarak yanıt verdi.
SONUÇLAR
Demografik tahlilde %34.0 kişi 30-39 yaş bandında, % 32.6 kişi 20-29 yaş aralığında.. %59.6 kişi üniversite mezunu, %56.8 kişi evli, %35.2 kişi bekar. %46.2 kişi özel bölüm çalışanı %22.8 kişi memur olarak saptandı.
6 kişi eğitim düzeyini işaretlemeden geçmiştir, 15 kişi uygar durumunu açıklamamış, 40 kişi çalışma durumunu belirtmemiştir..
Ankette;.sağlığın tarifi sorusuna % 93.3 kişi Dünya Sıhhat Örgütünün (DSÖ) yeni tarifine uygun olan ‘’Fiziksel, ruhsal ve toplumsal olarak var olma halidir’’ şıkkını işaretledi.
Kaliteli bir hayatı nasıl tanımlarsınız sorusuna %37.0 kişi sıhhat, huzur ve paranın bir
ortada olması, %23.4 ortasında yaşadığım sosyo-kültürel ortamda kendimi âlâ hissetme hali, %23.4 amaçlarımı, beklentilerimi sağlıklı yapabilme durumudur karşılığını verdi.
Ansızın kendinizde ya da sevdiğiniz bir insanın kanser olduğunu öğrendiniz. birinci süreçte ne hissedersiniz, sorusuna %66.6 kişi; kendime ve sevdiklerime yardımcı olmak için profesyonel en yeterli sıhhat hizmetini araştırmaya başlarım.cevabını verdi.
Yakınınız/ sevdiğiniz kişi bakıma muhtaç bir hastalığa yakalandı, onun son devrinde bakımını nerede yaptırmak istersiniz.? sorusuna %67.8 kişi; konutta profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir ortada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat takımının şartları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım.dedi. %0.8 kişi ;devlet garantisinde olan bir bakım meskenine yerleştiririmi seçti.
Ömür sonu yada vefatı düşündüğünüzde size en yakın olanı işaretleyiniz sorusuna %41.0 kişi; en hayli son dönemimde ağrı ve dindirilemeyen ızdıraplar ortasında ölmekten korkuyorum, %28 kişi; bana en uygun olan materyal medikal ekipman ve ilaçların hakikat kullanıldığından emin olmak istiyorum dedi.
Türk toplumu ortasında Mevt sizce tabu mudur konuşulur mu? sorusuna %37.2 kişi epey sık konuşulur. %33.8 kişi kimi vakit konuşulur %6.4 kişi vefat hiç konuşulmaz Tabudur. diye yanıtladı.
Ölümcül bir hastalığınızın son dönemindesiniz aşağıdaki şıkları ehemmiyet sırasına göre sıralayınız sorusuna Bireylerin birinci sıradaki tercihleri %67.42 kişi dayanılmaz ağrılar çekmek istememekte ve %%66.78 kişi. hastalığı konusunda her türlü bilgiyi hekiminden almak istemektedir. %59.40 kişi , diğerlerine yük olmak istememektedir. %56.76 ölürken fizikî ve duygusal yeteneklerinin kaybolmasını istememektedir.
Nerede ölmeyi tercih edersiniz sorusuna %69.4 kişi konutu %12 9 kiş hastanede özel bir odayı tercih ederken %10.1 kiş hastanede tam teşekküllü bir ağır bakımda ölmeyi %6.5 palyatif merkezde yalnızca %1.1 kişi huzur meskeninde ölme tercihini işaretledi.
Palyatif bakım ’’ Kanser, inme, Alzheimer, demans üzere bakım hastalarına ve hasta yakınlarına dayanak hizmetidir. Hastanın acılarını hafifçeletmeye ve onu rahatlatmaya odaklıdır. Hastaya gereksiz acı verecek tıbbi müdahalelerden kaçınarak (yaşam mühletini kısaltmadan / vefata sürüklemeden) son periyodunu sakin, rahat ve kaliteli bir ortamda ruhsal ruhsal ve toplumsal bütünlük ortasında geçirmesini sağlar.’’ tarifinden daha sonra yakınlarınız için bu bakımı almak ister miydiniz ? sorusuna %89.53 kişi isterim derken bu bakımın nerede verilmesini tercih edersiniz sorusuna %57.96 meskende verilmesini tercih etti
%45.07 kişi kanser hastalarının son periyotlarında gereğince tedavi edilmediğini düşünürken, yalnızca %9.39 kişi gereğince tedavi edildiğini düşünüyor.
Morfin üzere ağrı kesici ilaçları bağımlılık olarak nazarannlerin ve kullanmak ve kullandırmak istemeyenlerin oranı % 7.19 da kalırken, bu ilaçların kesinlikle kullanılması ve reçetelenmesi gerektiğini düşünenlerin oranı %24.94 de kaldı.
Ömür sonu tercihlerinde %83.23 kişi onur ortasında ağrısız, acılarının dindirilmiş bir biçimde sakin ve huzurlu bir biçimde etraflarında aile ve sevdikleri ile birlikteken ölmek istediklerini belirttiler. % 67.1 kişi meskende, %13.9 kişi palyatif merkezde, % 10.6 hastanede özel bir odada yalnızca %7,7 ağır bakım, yalnızca %0.7 si bakım meskeninde ölmeyi tercih etti.
TARTIŞMA VE YORUM
Yapılan anketler ve bilimsel çalışmalar insanoğlunun vefat yeri tercihlerinde bir hayli faktöre işaret etmektedir Bunlar en önemli:
Sosyodemografik faktörler Hastanın toplumsal ortamı ve yaşama düzeni( yaş, cins, uygar durumu ve sosyo-ekonomik statü )
Etiyolojik faktörler (altta yatan vefat sebebi)
Ekolojik faktörler Kırsal / kentsel ömürler / hastane yoğunluğu, gayri resmi bakım veren dayanağına sahip olmak, bakım verenin sıhhat durumu ve duygusal kapasitesi ayrıyeten bakım verenin hastaya bakma kapasitesi.ve gönüllülüğü.
Ek olarak;
Semptom idaresi ve denetim ihtiyacı, buna uygun uzmanı gerçek vakitte erişim muhtaçlığı.
Hastanın saygınlığını kaybetme korkusu ,
Meskenlerde gerçek tıbbi ekipman bulunması, hakikat kullanılması, palyatif bakım hizmetlerinin varlığı ve ulaşılabilirliği,
Hastanın ve hasta yakınlarının hastanelerle ilgili tecrübesi.
Hastanın ve hasta yakınının vefat ve ölme konusundaki dini inancını içeren bakış açısıdır.
L’observatoire national’in 2013 raporuna nazaran, Fransada 10 şahıstan 8’i meskende ölmeyi tercih etmesine karşın birçok kişi hastanede ölüyor. 2 vefattan 1’i hastanede gerçekleşiyor. ve belirleyici faktörler şöyleki sıralanmakta;
Evli erkekler hastanede ölüyor.
Çok genç ve epey yaşlı şahıslar bekar yahut boşanmışlarsa konutlarda ölüyor.
Bayanlar daha epeyce huzur meskenini tercih ediyorlar ve daha uzun yaşıyorlar.
Meskende ölenlerin birden fazla yaşlı ve 90 yaşın üzerinde.
Tüm Avrupada kentte yaşayanların birçok hastanelerde ölüyor.
Bilhassa kanserden ölen hastaların büyük çoğunluğu öbür ülkelere nazaran Fransa ve İsviçrede hastanede ölüyor.
Serebro vasküler hastalıktan vefatlar Avrupada en yüksek sayıda Fransa ve İngilterede hastanede gerçekleşiyor.
Son yirmi yılda vefat yeri tercihlerini etkileyen faktörler incelendiğinde bunların değişmediği saptanmış.
Bilhassa kent hayatında kanser hastaları, Serebrovasküler hastalıktan(beyin damar hastalıkları) vefatlar, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH ) üzere solunumsal hastalıklar ve multipl skleroz, Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) üzere nörolojik hastalar hastanede ölüyor. Kırsal bölgelerde hastanede mevt daha seyrek. Kanserden ölümlerin Hollanda da %30, Fransada %70’i hastanede gerçekleşiyor. Hasta ve hasta yakınlarının birçok meskende ölmeyi tercih etseler ve istemeseler de tüm palyatif bakım konut hemşirelik hizmetleri konusundaki gelişmelere karşın son 20 yılda hastanede vefatlar sabit kalmış ve konutta ölümlerin sayısı artmamıştır. Yalnızca 3 vefattan 1’i meskende gerçekleşiyor. Ekseriyetle kardiyak kökenli bir pil (pace) yada stend takılmasını takiben, deveran sistemi bozukluğu, parkinson ya da mental sorunu olan şahısları konutta kaybediyoruz. Fransızların %60‘ı hastanede ölüyor. Bunların %30 ‘u ömrünün son 30 gününü hastanede geçiren şahıslar, %60 ‘ı ise ölmeden bir gün evvel hastaneye geliyor. Başka bir deyişle 3 şahıstan biri son 1 ayını meskende değil hastanede geçiriyor. Huzur konutlarında ölenlerin sayısı ise1990 %8 iken 2010 %11.5.
Türkiyede bizim yaptığımız bu çalışmanın neticelerina göre %67.1 kişi yani 10 şahıstan yaklaşık 7 ‘si konutta ölmek istemesine karşın %67 hastayı hastanelerde son seyahatine uğurluyoruz. (veri hasta mahremiyeti yasası sebebi ile mevt bilgi sisteminden sözel olarak alındı. Hastanede vefatları ağır bakım yada servis olarak detaylandırmadığımız için ağır bakımda ölen bireylerin dataları eksik).
Bu sabitliğin niçinleri nedir ? konuttaki ölümlere frenin niçinleri nedir ?
Fransada en büyük eksiklik yardımcılardan yardım alma sorunu. Bu eksiklik sebebi ile hasta yakınları istemeseler bile hastalarını hastaneye transfer etmek zorunda kalıyorlar, en büyük sorun hafta sonu ve gece bakım sorunu sebebi ile hasta bakımında sürekliliği sağlayamıyorlar. Bu niçinle beşerler konutta ölmek isteselerde maalesef hastanelerde ölüyor. Türk toplumunda ise evvelce meskende bakma daha fazla iken, artan ömür müddeti sebebi ile 95 yaşındaki annesine bakmak zorunda kalan çocuğun 75 yaşında ve ek hastalıklı olması bakım sorunu hastanede ve ağır bakımda ölümlerin sayısını arttırıyor.
Ayrıyeten, hayat sonuna yaklaştıkça hastaneye gitme süreçlerinin artması. kişinin gereksinimine göre hizmet etmenin artması, yalnız yaşayanlar için hastane hizmetlerinin kolaylığı, bilhassa kanserli hastalara ayrılan yatakların hastanelerde artmasını da sayabiliriz.
Meskende vefat daha sakin, daha az insanlık dışı, daha az müdahaleli, daha az teknik ve doğal bir biçimde gerçekleştiği için beşerler meskende mevti tercih etmesine karşın;
Bakım uyumundaki eksiklikler; hayat sonundaki bakımın epey komplex olması sebebi ile ömür sonundaki gerçekliğe adapte edilememesi,
Öngörü ve irtibat eksikliği,
Ağrı idaresinin uygun yapılmaması ve bu husustaki bilgi eksikliği,
Taşınabilir palyatif bakım, konutta bakım grubu yahut geriatri ile uğraşan gruba erişim eksikliği,
Aile doktorlarının vakit sorunu
Ayrıyeten hasta ve hasta yakınının hekimi beklemek istememesi, hastaların son periyotlarını meskende değil hastanede geçirmelerine niye oluyor.
Kanser hastalarının vefat yeri tercihi hakkındaki ayrıntılarımız ise yetersiz. Higginson ve ark larının İngiltere’de 18 çalışmayı taradığı çalışmada hayat sonu bakım ve mevt için hastaların %50’sinden çoksının meskeni tercih ettiğini saptamışlar. Bilhassa yakınların yorgunluğu ile ilgili problemler ortaya çıktıkça terminal basamaktaki kanser hastaları için hastanede vefatın kabul edilebilirliği vakit içinde artabilmektedir. 160 ölümcül kanser hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, ise %53’ü konutu, %29’ u hospisi, %14’ü hastaneyi ve %3’ü de konutta hemşire bakımını tercih etmişlerdir.
ABD’de 1994’de ölümlerin %17’si meskende gerçekleşmiştir. Meskende ölenlerin birçok kanser yahut AIDS hastalarıdır. Birtakım çalışmalar bu hastaların daha genç olduğunu bildirirken, öteki çalışmalar daha fazlaca 65 yaş üzeri bireylerin hayatlarını konutta kaybettiğini bildirmektedir. Meskende ölenler daha üst bir toplumsal sınıfa mensup ve/veya daha fazla ekonomik kaynaklara sahiptir. Onlar ve aileleri yakında ölecekleri gerçeğini bütünüyle kabul etmişlerdir. Bir bakım vereni vardır, yalnız yaşamazlar, onlarla birincil olarak ilgilenen akrabaları sağlıklıdır. Hastanın öz bakımı konut ortasında karşılanabilmektedir.
Türkiye’de S:Aksoy ve ark. yaptığı 200 yetişkin üzerinde yapılan ulusal bir araştırmanın sonuçuna göre, %47’si konutta bakım verenleriyle ölmeyi tercih ederken, %53’ü daha yeterli bakım alabileceklerini düşündükleri hastanelerde ölmeyi tercih etmişlerdir.
R Durusoy ve ark larının 150 kanser hastası üzerinde yaptıkları çalışmada ise yalnızca %63 hekimden hastalıkları ile ilgili tüm bilgiyi açık ve net olarak duymak istediklerini belirtirken , Bizim çalışmamızda ise bu soruya cevap %66.78 kişi hastalığı konusunda bilgiyi almak istediğini belirtmiştir. Durusoyun çalışmasında hayatın sonunda %91 i ani mevti tercih etmekte, %75 i ise son dakikalarda hiçbir teşebbüs yapılmasını istememektedir. %92 si hayat sonunda hastanede hekimi ve ailesini yanında isterken %71 i konutu ve aileyi tercih etmiştir. %30 kişi konuttan çok kendilerini hastanede daha inançta hissettiklerini belirtmiştir. Hastaların tümü dini ritüeller ile ani, ağrısız bir vefat istemektedirler. Bu çalışmada kent de yaşayan hastalar kırsal kesite nazaran 2.7 kat daha fazla hastanede vefatı tercih etmiştir, Uzun vakittir kanser hastası olan bireyler %72 oranında vefat yeri olarak hastaneyi tercih ederken Bizim çalışmamızda bu oranın tam aykırı olmasının sebebi sağlıklı bireylerde anketin yapılmış olması olabilir. Hastalık periyodunda kişi hekimini ve hastane ortamını tercih etmektedir. Bu tercih kişinin hastalığının uzun olması tabibi ile kurduğu bağ oranında konut ortamı hastane ortamına değişim göstermektedir..
hayatın sonunda spiritüel ve dini eğilimler artar, beşerde sorgulamalar başlar . İç sorgulamalara en kolay tahlil inançtan gelir. Hayat sonunda hayatın manası sorgulanmaya başlar.
SONUÇ
Palyatif bakım, hastanın fizikî, ruhsal ve toplumsal gereksinimlerine karşılık verir. Bu çerçeve, hastanın ailesine matem noktasında dayanak vermeye kadar devam eder. Palyatif bakımın hedefi, hasta ve ailesinin ömür kalitesini olabildiğince üst seviyeye yükseltmektir. Hastalar ve aile üyeleri, beklenen vefatla boğuşurken kimi vakit çeşitli ahenk meseleleri yaşayabilmektedir. Mevte ahenk; hastaların ve ailelerin tecrübeleri, vefatın uzun ve kronik bir hastalık sonunda mı, yoksa apansızın yıkımla sonuçlanan bir hastalıklamı, yoksa beklenmeyen bir kaza sonunda gelmesine bağlı olarak değişmektedir.
Hastalığın başından mevt gerçekleşene dek geçen müddette ailenin ihtiyaçları değişebilmekte ve farklı formlar alabilmektedir. Bu niçinle aile bireyleri güçlerini istikrarlı kullanmak ve onlara en epeyce gerek duyulan anda işe yaramaz hale gelecek kadar kendilerini tüketmemek durumundadır.
Konutta Vefat
Kanser hastalarının yaklaşık üçte ikisi, kendi konutlarında ölmeyi tercih ettiklerini tabir etmişlerdir. Meskenlerinde ölen terminal kanser hastaları burada fizikî ve duygusal rahatlık bulmaktadır. Mesken, insanın kendisini inançta hissettiği bir yerdir. Ayrıyeten emin ve daima bir kimlik sağlar. “Ev ölmek için en âlâ yerdir” niyeti birfazlaca hizmet sağlayıcısı ve pratisyenin zihninde sağlam bir yer edinmiştir.
Bizim çalışmamızdada %65.63 kişi meskende profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir ortada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat grubunun şartları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım karşılığını seçtiler. Bakım verenler, yanlışsız bakımı sağlayamayacaklarından yahut acil durumlarda ne yapacaklarını bilememekten korkmaktadırlar. bir fazlaca çalışma, meskende bakımın birincil kaidesinin istekli ve başarılı bakım verecek şahısların varlığı olduğunu belirtmektedir , hasta yakınları semptomların nasıl giderilebileceğini bilmek ve daima ve süratli profesyonel dayanağın temininden emin olmak istemektedir.
Hinton’un (1994) St. Christopher Meskende Bakım programındaki hastalarla ömürlerinin son sekiz haftasında yaptığı çalışmada hastaların %17’sinin ruhsal belirtiler gösterdiği saptanmıştır. Hastaların %11’i ise aşikâr oranda acıya, depresyona, zayıflığa yahut tasaya bağlı olarak ortaya çıkan sorunlar hayatıştır. Meskende ölme sürecini yaşayanlar dikkate paha oranda daha epeyce tasa ve depresyon yaşadıklarını lisana getirmiştir.
Aile üyeleri meskende ölmekte olan hastalarla ilgilenmek durumunda oldukları biçimde, her vakit hasta ve aile üyeleri içindeki ilgi istenen yahut ülkü ölçüde olmayabilir. Önemli hastalıklarla gayret eden aileler en az hastalar kadar çeşitli ezalar yaşamaktadır. Terminal devirdeki kanser hastalarına bakım veren aile üyelerinin yarıdan fazlası bakım veren rolüyle ilgili gerilim yaşamakta ve dörtte teğe yakını hastanın acı çekmesini kendileri için bir huzursuzluk kaynağı olarak görmektedir. Bunlar ayrıyeten hastalığın seyrine yönelik belirsizlikle ilgili kasvet yaşamanın yanı sıra hastanın depresyonu ve öfkesiyle baş etmedeki yetersizlikleri niçiniyle sorun yaşamaktadır.
Bir öbür araştırmada ise, anne, babası yahut eşlerine bakım verenler içinde kendilerinde gelişmekte olan kanserin birinci belirtilerini fark eden az sayıda olgu bulunmuştur. Bu şahıslar kendilerini (zaman ve enerjilerini) ölmekte olan şahsa adamak zorunda hissetmişler ve baktıkları kişinin vefatına kadar kendileri için tıbbi bakıma başvurmamışlardır.
Doyle, meskende ölmekte olan hastaların hastanede ölmekte olan hastaların yaşadıkları kaygıların yanında diğer endişeleri olduğunu ortaya koymuştur:
• Hastanın her gün yorgunluk ve gerilim belirtileri gösteren ailesinin sıhhatine ait tasaları bulunmaktadır.
• Kendisi için değilse bile ailesi için daha yeterli bulunmasına karşın yine hastaneye yatırılmaktan korkar.
• Meskende, bir sıhhat işçisi olmadığında ortaya çıkacak krizlerden korkar ve tabibi çağırmanın gerekli olduğu semptomları merak eder.
• Hasta, altına kaçırdığı vakit uykusuz yahut karmaşık olduğu vakit içinderda meskende hastanede olacağından daha rahatsız olur.
• Konuttaki karar düzeneklerinden dışlandığını hisseder ve onun olmadığı yerlerde hakkında yapılan konuşmalardan, kapı gerisinde tabiple yapılan konuşmalardan rahatsız olur.
• Hastalığının çocukları ve torunları üstündeki tesirinden tasa duyar lakin bir daha de onlarla hiç olmadığı kadar fazlaca birlikte olmak ister.
Şayet o ana kadar planlanmamışsa, vefat yaklaşırken aile cenazeyi planlamak isteyebilir. Cenazeyi kişinin ömrünü kutsamak olarak düşünmek genelde faydalıdır. Ailenin cenazeyi planlamasının değerli ölçüde sağaltıcı bedeli vardır. Aile üyeleri, hastanın irtibat biçiminin mevt yaklaştıkça değişebileceğinin farkında olmalıdır. İlaçlara, hastalığa ve gelmekte olan vefat farkındalığına bağlı olarak karmaşa ortaya çıkabilir. Şuur seviyesindeki bu değişimler ailede bakım verenlerin baş etme marifetleriyle ilgili olarak en hayli kaygı ve güvensizlik yaşadıkları vakitte olabilir.
Ölümcül hastalığa sahip olanların bakımında temel hedefin, hastanın fizikî ve ruhsal istikametten rahatlığın sağlanması, bu süreç içerisinde de her hastanın kişiliğinin ve pahasının korunması, kendini inançta hissetmesi, kâfi tedavi ve bakımı alma ve acı çekmeden huzur ortasında ölme hakkı bir gereklilik değil insan hakkıdır.
Ülkemizde terminal periyottaki hastalar için hospis ya da palyatif bakım ünitelerine duyulan muhtaçlık bugün daha da artmıştır. Palyatif bakım, terminal devirdeki hastaya bu seyahatinde somatik ve ruhsal belirtilerin hafifçeletilmesi ve psikososyal, varoluşçu ve ruhsal açılardan ömür kalitesinin yükseltilerek onurlu vefata hazırlanmasının desteklenmesidir. Bu süreç de çağdaş palyatif bakım anlayışı sırf hastaya odaklanmakla kalmaz, hem de hastalık sürecinde olduğu kadar kayıp ve yas sürecinde de hasta yakınlarının desteklenmesi hedeflenir.
“Ölümün tek düzgünlüğü, tekrar olmayacak olmasıdır” diyor Nietzshe. Kaliteli mevt olabilir mi? Vefatın kıyısında olan hastaların fizikî semptomları denetim edilerek, destekleyici tedaviler ile, sevdikleri şahısların bulunduğu ortamlar ile onlara en azından huzurlu bir ortam sağlayabiliriz. Bu son devirde artık tedavi grubunun, hastanın hayat kalitesi kadar “ölüm kalitesini” ve “iyi ölümünü” de düşünmesi gerekmektedir.
Huzurlu/ kaliteli mevt; hastaların son vakit içinderını nerede geçirmek istediğiyle yani vefat yeri tercihiyle de yakından ilgilidir. Bizim çalışmamızda da 10 şahıstan 7 kişi meskende ölmek istediklerini belirttiler. Literatürlere baktığımızda de gerek doğu gerek batı toplumunda, hastanın meskeninde vefat etmesinin daha âlâ olduğu inanışı yaygın ve tercih edilendir. Maalesef istek bu istikamette bulunmasına karşın hastaların 3 de 2 si hastanelerde ölmektedir.. Terminal devirdeki bir epeyce hasta yakınına “Tıbben yapacak bir şey kalmadı, hastanızı meskeninize gdolayın” tabiri, geçmişte daha epeyce söylenmesine karşın günümüzde ağır bakımların artması, gelişen çağdaş teknolojiler ve ilaçların tesiri ile teşebbüs yapılmaksızın ani beklenmedik bir mevt ya da yaşa bağlı ‘’eceliyle ölüm’’ tarihe karıştı. Hastaları ağır bakımlarda makinalara bağlı yapay olarak tüm organlarına takviye vererek yapılan teşebbüsler ve sevdiklerinden uzak bir biçimde son seyahatine uğurluyoruz. Sanki konutta ölmek daha mı uygundur? neden bireyler konut de ölmeyi tercih ederken ağır bakımlarda yahut hastanelerde vefata gidiyor. Konutumuz, odamız, yatağımız hepimiz için itimadın, konforun, huzurun, rahatlığın simgesidir. Hele bir de o konutun ortasında varlığından güç aldığınız yakınlarınız sevdikleriniz yanınızda ise…Ama sağlıklı iken istenen bu istek sıhhatin kaybedilmeye başlanması ve bilhassa uzun sıkıntı ve herkes için zahmetli geçen kanser evresinden daha sonra varılan terminal devirde hastaların büyük kısmı yakınlarını, meskende kendisine bakmanın külfetinden kurtarma yahut daha yeterli bir bakım alabileceği inancıyla hastaneye götürmeyi tercih etmekte ve oradan çıkamamaktadırlar.. Kimi terminal periyot hastalarının aileleri de misal fikirden hareketle tükenmişlik eşliğinde ne yapacaklarını bilememenin zahmeti ile hastalarının son günlerini hastanede geçirmesini tercih etmektedir. Zira mesken şartlarında terminal devirdeki bir hastanın oldukçalu sıhhat sıkıntıları karşısında ne yapacağını bilmek, hastayı rahatlatabilmek, hem de günlük rol-sorumlulukları yerine getirmek, daima artan bir bakım yükünü kaldırabilmek ve gerçek bakımı sürdürebilmek hiç de kolay değildir.
Konutta ya da Hastanede Vefata Alternatif Olarak Hospisler
“İnsanlar hayatlarının sonunda, dayanılmaz ağrılar çekmek zorundalar mı? Artık manasını yitirmiş araç-gereçler, tıbbi uygulamalar ve yalnızlık hayatın son evresine damgasını vurmak zorunda mı? Hayır, mevt farklı olabilir, insanca ve onurlu…” Cicely Saunders bunu 55 yıl evvel saptadı ve palyatif bakımın öncüsü oldu., bu hususta Türkiye olarak yol katettiğimizi söyleyemem . gitgide artan çağa uygun bir ritimle makûs sona gerçek gidiyoruz.
ABD, Kanada ve Avrupa ülkeleri başta olmak üzere biroldukca ülkede, terminal devir hastalarının ömür kalitesi ve mevt kalitesini arttırmak için hospisler kurulmuştur. Hospisler; tedavisi mümkün olmayan hastalık tanısı olan terminal devirdeki hastalara ve onların ailelerine yönelik özel eğitimli bir grup tarafınca verilen, destekleyici ve rahatlatıcı bakım uygulamalarının yapıldığı kurumlardır. Hospislerin emeli; ne mevti hızlandırmak, ne de hayatı uzatmaktır! Tersine onaylanan hayatı ve kabullenilen vefatı, olağan sürecinde sona erişimi huzurla sağlamak ve ömür kalitesini arttırmaktır. Hospislere terminal periyottaki kanser hastaları kadar, musküler distrofi ve ALS üzere nörodejeneratif hastalıklar, son devir böbrek yetmezliği, son devir kronik obstrüktif pulmoner hastalık üzere hastalıklara sahip hastalarda kabul edilmektedir.
BİRAZ DA TÜRKİYE’DEN İSTATİSTİK
Ülkemizde 2013 yılından itibaren kullanılmakta olan Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) ile ulusal düzeydeki ölüm kayıtları düzenli olarak tutulmaya başlanmıştır. Sistem ülke genelinde %98 oranında kullanım oranına sahiptir Sıhhat Bakanlığı İstatistik, Tahlil ve Raporlama Daire Başkanlığı Teşhis İlişkili Kümeler (TİG) bilgi tabanından elde edilen Haziran 2014 – Mayıs 2015 dönemi yoğun bakım üniteleri dataları analitik olarak incelendiğinde; hastalar yoğun bakım ünitelerinde ortalama 7,09 gün kalmaktalar, yoğun bakım ünitelerindeki ölüm oranı %18,5’tir. Genel olarak yoğun bakım ünitelerinde tedavi altına alınan hastaların %38,7’sinin “Dolaşım Sistemi Hastalıkları, % 21,6’sının “Yeni Doğan Hastalıkları” ve % 10,9’unun “Solunum Hastalıkları” sebebiyle yattıkları görülmektedir.Yoğun Bakım Üniteleri: Sürekli gözetim altında tutulması gereken hastalara her türlü tıbbi yardımı anında uygulama olanağı veren bakım ve tedavi üniteleridir.Yoğun bakım ünitelerinde kalan hastaların yaş kümelerine göre dağılımına bakıldığında , en yüksek oranın % 59 ile +51 yaş üstü hasta kümesine ilişkin olduğu tespit edilmiştir hastaların % 64,5’nin şifa ile taburcu olduğu, % 18,5’nin ise ömrünü kaybettiği tespit edilmiştir.
2014 İstatistiklerine göre 60 y + Dünyada Nüfüsun %12 sini Türkiyede %11.7 sini oluştururken Üst gelir kümesi ülkelerde %22 DSÖ Avrupa Bölgesinde %21 ini oluşturmaktadır. Kişi başı tabibe müracaat sayısının en yüksek olduğu bölge Batı Marmara, yatak doluluk oranının en yüksek olduğu bölge ise Güneydoğu Anadolu Bölgesi.
Türkiye nüfusu 77.695.904; 65 y + nüfus oranı Türkiye ortalaması % 8 iken , Ağrıda % 4, Bitlis 4.5, Diyarbakır %4.4, Şırnak %3, Hakkari %2.9, İstanbul %5.9, iken en yüksek yaş ortalaması Kastamonu %16.5, Çankırı %15.3, Artvin %14.8, İzmir %9.7 .
Doğumda beklenen ömür mühleti 2014 datalarına göre Dünyada 71, Türkiyede 77, DSÖ Avrupa ülkelerinde 76, Üst gelir kümesi ülkelerde 79
Vefat niçinleri incelendiğinde; 2014 yılındaki birinci üç hastalık kümesine ait sıralamanın 2015 yılında da değişmediği görüldü. Mevt olaylarının 2014 yılında %40’ını sirkülasyon sistemi hastalıkları 2015 yılında %40,3’ünü oluşturarak birinci sırada yer aldı. İkinci sırada, 2014 yılında %20,4 güzel ve makûs huylu tümörlerden vefatlar, 2015 yılında %20 olarak gerçekleşti. Üçüncü sırada yer alan teneffüs sistemi hastalıkları ise 2014 ve 2015 senelerında %10,6 ve %11,1 olarak hesaplandı.
Mevt sebebi istatistikleri yaş kümelerine bakılırsa incelendiğinde; 2015 yılında sirkülasyon sistemi hastalıkları en epeyce 75-84 yaş kümesinde, yeterli ve makus huylu tümörler ise en çok 65-74 yaş kümesinde görüldü.
2002 yılında toplam 2.214 olan ağır bakım yatak sayısı, 2010 dan daha sonra artmaya başlamış 2014 de 11.874 (%41.6) SB bağlı, 5129 (%18) Üniversite, 11.569 (%40.5) Özel hastanelerde olmak üzere toplam 28.572 ulaşmıştır.
Birçok ülkede son dönem hastalarının tedavileri klasik yoğun bakım ve hastane servisleri içinden ayrılarak özel bakım merkezlerine devredilmiştir. Bu uygulama, konutta bakım uygulaması ile birleştirilerek taşınabilir hemşirelik, meskende taşınabilir palyatif bakım uygulamaları ile devlet garantisinde tamamlayıcı sigortalarla hastalara ulaştırılmaktadır.
Terminal dönem kanserli hastalara yapılan tedavilerinin ekonomik yükleri giderek artan kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz dahili hastalıklar (Alzheimer, demans, nörodejeneratif hastalıklar, psikozlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, siroz, vb.) için de uygulanmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalarla konutta maliyetinin daha düşük olması sağlık masraflarını düşürdüğü, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini arttırdığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada yoğun bakımlara girmeden konutunda yahut bakım meskenlerinde ölenlerin haftalık bakım ücretleri 150-700 dolar arasın- da değişirken, yoğun bakım ünitesinde ölmüş kişiler için yapılan haftalık harcama 2550-5000 dolar civarındadır.
Türkiye’de de gerekli alt yapı düzenlemeleri ile bir arada yalnızca kanser hastaları için değil, tüm terminal dönem hastalar için uygun palyatif bakım ünitelerinin kurulması sonlu olan kaynakların daha akılcı kullanması için gereklidir.
Teşekkür; 2011 yılından beri Dünya Sıhhat Örgütü ve Avrupa Palyatif Bakım Derneğinin ortak projesi olan ATOME ‘un expert liğini yaptım, son 5 yıldır Fransadayım Palyatif bakımların arttırılması ve son periyot kanser hastalarında kullanılan eksik opioidlerin Türkiyeye getirilmesi ve hastaların bu ilaçlara erişiminin sağlanması için uğraşılarım ve hükümetlere teklifler evresinde katkılarım oldu. 2016 Temmuz ayında İstanbul’a döndüm. Bu hususta bana yardımcı olmak için bu çalışmamın anket ve data değerlendirmesini öneren yöneten vizyonu geniş olan Doktorsitesi.com’un kurucusu Dr. Erden ASENA’ ya en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
REFERANSLAR;
Aksoy S. Ethical considerations on end of life issues in Turkey. In: Song KY, Koo YM, Macer DRJ, editors. Bioethics in Asia in the 21 st century (Eubios Ethics Institute), 2003. p. 22-3.
Gülbin Aygencel, Melda Türkoğlu Dahili Yoğun Bakım Ünitesindeki Terminal Dönem Hastaların Genel Özellikleri ve Maliyetleri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Kısmı, Yoğun Bakım Bilim Kısmı, Ankara, Türkiye Ağır bakım Yoğun Bakım Derg 2014; 5: 1-4
Vachon ML. Psychosocial needs of patients and families. J Palliat Deva 1998;14(3):49-56.
Cancer patients’ satisfaction with doctors and preferences about death in a university hospital in Turkey Raika Durusoy a, Burcak Karaca b,*, Bermeth Junushova c, Ruchan Uslu
THOMAS Carol. The place of death of cancer patients: can qualitative veri add to known factors? Social Science & Medicine, 2005, vol. 60, n°11, . 2597-2607
TÜRKİYE’’DE İNSANLARIN %70 ‘İ MESKENDE ÖLMEK İSTERKEN niye HASTANELERDE ÖLÜYOR?…
Mevt insan varlığını hayat karşısında varoluşsal niçinleri düşünmeye zorlayan en temel ve en belirleyici olgudur. Vefat, bir kayıptır üzüntümüzü, yasımızı tam olarak yaşarsak büyüme ve yenilenme için bize bir araç olur.
T.S.ELIOT “Tüm araştırmalarımızın sonu, başladığımız yere ulaşmak ve orayı birinci kere tanımaktır’’ der. Geçiciliğimizin, sonluluğumuzun ömürlerimize kattığı değersel manaları kavramak için, kesinlikle vefatı kabul etmek, onu anlamak zorundayız.
Gelişen çağdaş teknolojiler yardımıyla artan hayat mühleti ve kanser olayları yanında yalnızlaşan bir toplum ortasında yaşamaya başladık. Hasta ile doktor teknoloji ile anında ulaşılabilir bir nokta da lakin bir o kadar da uzak. Tabipler her geçen gün artan ve yaşlanan dünya nüfusu sebebi ile bakım hastaları ve mevt kavramı ile daha fazla karşılaşmaktadırlar. Hepimiz bugün olmasa da günün birinde hasta yahut hasta yakını olarak sıhhat hizmetinin alıcısı pozisyonunda olabiliriz.
Şahısların son periyotlarına ilişkin kararlarına hürmet gösterilmemesi; mesela gerçeğin saklanması, , mevtten konuşmanın tabu olması bize pürüzler koymaktadır. Bu çalışmanın gayesi türk beşerinin isteklerini saptamak, dünya ile kıyaslamak bu günden geleceğe projeksiyon yaparak öncü olabilmektir.
Ülkemizde sağlıklı şahısların, hatta son periyot hastaların vefat yeri tercihleri konusunda epey fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu anketin birincil gayesi, vefat yeri tercihleri ve hayat sonunda hasta ve hasta yakınlarının beklentilerini saptamaktır.
METHOD
Dataların Toplanması ve İstatistiksel Tahlili: Araştırmanın hedefine uygun olarak hazırlanan anket soruları, 24 Kasım 2016’da doktorsitesi.com üzerinden surveymonkey kullanılarak internet kullanıcılarına ulaştırıldı., 26 gün boyunca devam etti toplumsal medya kullanıcısının verdiği yanıtlar kararında ortaya çıkan bilgiler SPSS programı sayesinde tahlil edildi.996 kişi ankete katıldı. 736 kişi sorulara tam olarak yanıt verdi.
SONUÇLAR
Demografik tahlilde %34.0 kişi 30-39 yaş bandında, % 32.6 kişi 20-29 yaş aralığında.. %59.6 kişi üniversite mezunu, %56.8 kişi evli, %35.2 kişi bekar. %46.2 kişi özel bölüm çalışanı %22.8 kişi memur olarak saptandı.
6 kişi eğitim düzeyini işaretlemeden geçmiştir, 15 kişi uygar durumunu açıklamamış, 40 kişi çalışma durumunu belirtmemiştir..
Ankette;.sağlığın tarifi sorusuna % 93.3 kişi Dünya Sıhhat Örgütünün (DSÖ) yeni tarifine uygun olan ‘’Fiziksel, ruhsal ve toplumsal olarak var olma halidir’’ şıkkını işaretledi.
Kaliteli bir hayatı nasıl tanımlarsınız sorusuna %37.0 kişi sıhhat, huzur ve paranın bir
ortada olması, %23.4 ortasında yaşadığım sosyo-kültürel ortamda kendimi âlâ hissetme hali, %23.4 amaçlarımı, beklentilerimi sağlıklı yapabilme durumudur karşılığını verdi.
Ansızın kendinizde ya da sevdiğiniz bir insanın kanser olduğunu öğrendiniz. birinci süreçte ne hissedersiniz, sorusuna %66.6 kişi; kendime ve sevdiklerime yardımcı olmak için profesyonel en yeterli sıhhat hizmetini araştırmaya başlarım.cevabını verdi.
Yakınınız/ sevdiğiniz kişi bakıma muhtaç bir hastalığa yakalandı, onun son devrinde bakımını nerede yaptırmak istersiniz.? sorusuna %67.8 kişi; konutta profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir ortada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat takımının şartları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım.dedi. %0.8 kişi ;devlet garantisinde olan bir bakım meskenine yerleştiririmi seçti.
Ömür sonu yada vefatı düşündüğünüzde size en yakın olanı işaretleyiniz sorusuna %41.0 kişi; en hayli son dönemimde ağrı ve dindirilemeyen ızdıraplar ortasında ölmekten korkuyorum, %28 kişi; bana en uygun olan materyal medikal ekipman ve ilaçların hakikat kullanıldığından emin olmak istiyorum dedi.
Türk toplumu ortasında Mevt sizce tabu mudur konuşulur mu? sorusuna %37.2 kişi epey sık konuşulur. %33.8 kişi kimi vakit konuşulur %6.4 kişi vefat hiç konuşulmaz Tabudur. diye yanıtladı.
Ölümcül bir hastalığınızın son dönemindesiniz aşağıdaki şıkları ehemmiyet sırasına göre sıralayınız sorusuna Bireylerin birinci sıradaki tercihleri %67.42 kişi dayanılmaz ağrılar çekmek istememekte ve %%66.78 kişi. hastalığı konusunda her türlü bilgiyi hekiminden almak istemektedir. %59.40 kişi , diğerlerine yük olmak istememektedir. %56.76 ölürken fizikî ve duygusal yeteneklerinin kaybolmasını istememektedir.
Nerede ölmeyi tercih edersiniz sorusuna %69.4 kişi konutu %12 9 kiş hastanede özel bir odayı tercih ederken %10.1 kiş hastanede tam teşekküllü bir ağır bakımda ölmeyi %6.5 palyatif merkezde yalnızca %1.1 kişi huzur meskeninde ölme tercihini işaretledi.
Palyatif bakım ’’ Kanser, inme, Alzheimer, demans üzere bakım hastalarına ve hasta yakınlarına dayanak hizmetidir. Hastanın acılarını hafifçeletmeye ve onu rahatlatmaya odaklıdır. Hastaya gereksiz acı verecek tıbbi müdahalelerden kaçınarak (yaşam mühletini kısaltmadan / vefata sürüklemeden) son periyodunu sakin, rahat ve kaliteli bir ortamda ruhsal ruhsal ve toplumsal bütünlük ortasında geçirmesini sağlar.’’ tarifinden daha sonra yakınlarınız için bu bakımı almak ister miydiniz ? sorusuna %89.53 kişi isterim derken bu bakımın nerede verilmesini tercih edersiniz sorusuna %57.96 meskende verilmesini tercih etti
%45.07 kişi kanser hastalarının son periyotlarında gereğince tedavi edilmediğini düşünürken, yalnızca %9.39 kişi gereğince tedavi edildiğini düşünüyor.
Morfin üzere ağrı kesici ilaçları bağımlılık olarak nazarannlerin ve kullanmak ve kullandırmak istemeyenlerin oranı % 7.19 da kalırken, bu ilaçların kesinlikle kullanılması ve reçetelenmesi gerektiğini düşünenlerin oranı %24.94 de kaldı.
Ömür sonu tercihlerinde %83.23 kişi onur ortasında ağrısız, acılarının dindirilmiş bir biçimde sakin ve huzurlu bir biçimde etraflarında aile ve sevdikleri ile birlikteken ölmek istediklerini belirttiler. % 67.1 kişi meskende, %13.9 kişi palyatif merkezde, % 10.6 hastanede özel bir odada yalnızca %7,7 ağır bakım, yalnızca %0.7 si bakım meskeninde ölmeyi tercih etti.
TARTIŞMA VE YORUM
Yapılan anketler ve bilimsel çalışmalar insanoğlunun vefat yeri tercihlerinde bir hayli faktöre işaret etmektedir Bunlar en önemli:
Sosyodemografik faktörler Hastanın toplumsal ortamı ve yaşama düzeni( yaş, cins, uygar durumu ve sosyo-ekonomik statü )
Etiyolojik faktörler (altta yatan vefat sebebi)
Ekolojik faktörler Kırsal / kentsel ömürler / hastane yoğunluğu, gayri resmi bakım veren dayanağına sahip olmak, bakım verenin sıhhat durumu ve duygusal kapasitesi ayrıyeten bakım verenin hastaya bakma kapasitesi.ve gönüllülüğü.
Ek olarak;
Semptom idaresi ve denetim ihtiyacı, buna uygun uzmanı gerçek vakitte erişim muhtaçlığı.
Hastanın saygınlığını kaybetme korkusu ,
Meskenlerde gerçek tıbbi ekipman bulunması, hakikat kullanılması, palyatif bakım hizmetlerinin varlığı ve ulaşılabilirliği,
Hastanın ve hasta yakınlarının hastanelerle ilgili tecrübesi.
Hastanın ve hasta yakınının vefat ve ölme konusundaki dini inancını içeren bakış açısıdır.
L’observatoire national’in 2013 raporuna nazaran, Fransada 10 şahıstan 8’i meskende ölmeyi tercih etmesine karşın birçok kişi hastanede ölüyor. 2 vefattan 1’i hastanede gerçekleşiyor. ve belirleyici faktörler şöyleki sıralanmakta;
Evli erkekler hastanede ölüyor.
Çok genç ve epey yaşlı şahıslar bekar yahut boşanmışlarsa konutlarda ölüyor.
Bayanlar daha epeyce huzur meskenini tercih ediyorlar ve daha uzun yaşıyorlar.
Meskende ölenlerin birden fazla yaşlı ve 90 yaşın üzerinde.
Tüm Avrupada kentte yaşayanların birçok hastanelerde ölüyor.
Bilhassa kanserden ölen hastaların büyük çoğunluğu öbür ülkelere nazaran Fransa ve İsviçrede hastanede ölüyor.
Serebro vasküler hastalıktan vefatlar Avrupada en yüksek sayıda Fransa ve İngilterede hastanede gerçekleşiyor.
Son yirmi yılda vefat yeri tercihlerini etkileyen faktörler incelendiğinde bunların değişmediği saptanmış.
Bilhassa kent hayatında kanser hastaları, Serebrovasküler hastalıktan(beyin damar hastalıkları) vefatlar, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH ) üzere solunumsal hastalıklar ve multipl skleroz, Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) üzere nörolojik hastalar hastanede ölüyor. Kırsal bölgelerde hastanede mevt daha seyrek. Kanserden ölümlerin Hollanda da %30, Fransada %70’i hastanede gerçekleşiyor. Hasta ve hasta yakınlarının birçok meskende ölmeyi tercih etseler ve istemeseler de tüm palyatif bakım konut hemşirelik hizmetleri konusundaki gelişmelere karşın son 20 yılda hastanede vefatlar sabit kalmış ve konutta ölümlerin sayısı artmamıştır. Yalnızca 3 vefattan 1’i meskende gerçekleşiyor. Ekseriyetle kardiyak kökenli bir pil (pace) yada stend takılmasını takiben, deveran sistemi bozukluğu, parkinson ya da mental sorunu olan şahısları konutta kaybediyoruz. Fransızların %60‘ı hastanede ölüyor. Bunların %30 ‘u ömrünün son 30 gününü hastanede geçiren şahıslar, %60 ‘ı ise ölmeden bir gün evvel hastaneye geliyor. Başka bir deyişle 3 şahıstan biri son 1 ayını meskende değil hastanede geçiriyor. Huzur konutlarında ölenlerin sayısı ise1990 %8 iken 2010 %11.5.
Türkiyede bizim yaptığımız bu çalışmanın neticelerina göre %67.1 kişi yani 10 şahıstan yaklaşık 7 ‘si konutta ölmek istemesine karşın %67 hastayı hastanelerde son seyahatine uğurluyoruz. (veri hasta mahremiyeti yasası sebebi ile mevt bilgi sisteminden sözel olarak alındı. Hastanede vefatları ağır bakım yada servis olarak detaylandırmadığımız için ağır bakımda ölen bireylerin dataları eksik).
Bu sabitliğin niçinleri nedir ? konuttaki ölümlere frenin niçinleri nedir ?
Fransada en büyük eksiklik yardımcılardan yardım alma sorunu. Bu eksiklik sebebi ile hasta yakınları istemeseler bile hastalarını hastaneye transfer etmek zorunda kalıyorlar, en büyük sorun hafta sonu ve gece bakım sorunu sebebi ile hasta bakımında sürekliliği sağlayamıyorlar. Bu niçinle beşerler konutta ölmek isteselerde maalesef hastanelerde ölüyor. Türk toplumunda ise evvelce meskende bakma daha fazla iken, artan ömür müddeti sebebi ile 95 yaşındaki annesine bakmak zorunda kalan çocuğun 75 yaşında ve ek hastalıklı olması bakım sorunu hastanede ve ağır bakımda ölümlerin sayısını arttırıyor.
Ayrıyeten, hayat sonuna yaklaştıkça hastaneye gitme süreçlerinin artması. kişinin gereksinimine göre hizmet etmenin artması, yalnız yaşayanlar için hastane hizmetlerinin kolaylığı, bilhassa kanserli hastalara ayrılan yatakların hastanelerde artmasını da sayabiliriz.
Meskende vefat daha sakin, daha az insanlık dışı, daha az müdahaleli, daha az teknik ve doğal bir biçimde gerçekleştiği için beşerler meskende mevti tercih etmesine karşın;
Bakım uyumundaki eksiklikler; hayat sonundaki bakımın epey komplex olması sebebi ile ömür sonundaki gerçekliğe adapte edilememesi,
Öngörü ve irtibat eksikliği,
Ağrı idaresinin uygun yapılmaması ve bu husustaki bilgi eksikliği,
Taşınabilir palyatif bakım, konutta bakım grubu yahut geriatri ile uğraşan gruba erişim eksikliği,
Aile doktorlarının vakit sorunu
Ayrıyeten hasta ve hasta yakınının hekimi beklemek istememesi, hastaların son periyotlarını meskende değil hastanede geçirmelerine niye oluyor.
Kanser hastalarının vefat yeri tercihi hakkındaki ayrıntılarımız ise yetersiz. Higginson ve ark larının İngiltere’de 18 çalışmayı taradığı çalışmada hayat sonu bakım ve mevt için hastaların %50’sinden çoksının meskeni tercih ettiğini saptamışlar. Bilhassa yakınların yorgunluğu ile ilgili problemler ortaya çıktıkça terminal basamaktaki kanser hastaları için hastanede vefatın kabul edilebilirliği vakit içinde artabilmektedir. 160 ölümcül kanser hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, ise %53’ü konutu, %29’ u hospisi, %14’ü hastaneyi ve %3’ü de konutta hemşire bakımını tercih etmişlerdir.
ABD’de 1994’de ölümlerin %17’si meskende gerçekleşmiştir. Meskende ölenlerin birçok kanser yahut AIDS hastalarıdır. Birtakım çalışmalar bu hastaların daha genç olduğunu bildirirken, öteki çalışmalar daha fazlaca 65 yaş üzeri bireylerin hayatlarını konutta kaybettiğini bildirmektedir. Meskende ölenler daha üst bir toplumsal sınıfa mensup ve/veya daha fazla ekonomik kaynaklara sahiptir. Onlar ve aileleri yakında ölecekleri gerçeğini bütünüyle kabul etmişlerdir. Bir bakım vereni vardır, yalnız yaşamazlar, onlarla birincil olarak ilgilenen akrabaları sağlıklıdır. Hastanın öz bakımı konut ortasında karşılanabilmektedir.
Türkiye’de S:Aksoy ve ark. yaptığı 200 yetişkin üzerinde yapılan ulusal bir araştırmanın sonuçuna göre, %47’si konutta bakım verenleriyle ölmeyi tercih ederken, %53’ü daha yeterli bakım alabileceklerini düşündükleri hastanelerde ölmeyi tercih etmişlerdir.
R Durusoy ve ark larının 150 kanser hastası üzerinde yaptıkları çalışmada ise yalnızca %63 hekimden hastalıkları ile ilgili tüm bilgiyi açık ve net olarak duymak istediklerini belirtirken , Bizim çalışmamızda ise bu soruya cevap %66.78 kişi hastalığı konusunda bilgiyi almak istediğini belirtmiştir. Durusoyun çalışmasında hayatın sonunda %91 i ani mevti tercih etmekte, %75 i ise son dakikalarda hiçbir teşebbüs yapılmasını istememektedir. %92 si hayat sonunda hastanede hekimi ve ailesini yanında isterken %71 i konutu ve aileyi tercih etmiştir. %30 kişi konuttan çok kendilerini hastanede daha inançta hissettiklerini belirtmiştir. Hastaların tümü dini ritüeller ile ani, ağrısız bir vefat istemektedirler. Bu çalışmada kent de yaşayan hastalar kırsal kesite nazaran 2.7 kat daha fazla hastanede vefatı tercih etmiştir, Uzun vakittir kanser hastası olan bireyler %72 oranında vefat yeri olarak hastaneyi tercih ederken Bizim çalışmamızda bu oranın tam aykırı olmasının sebebi sağlıklı bireylerde anketin yapılmış olması olabilir. Hastalık periyodunda kişi hekimini ve hastane ortamını tercih etmektedir. Bu tercih kişinin hastalığının uzun olması tabibi ile kurduğu bağ oranında konut ortamı hastane ortamına değişim göstermektedir..
hayatın sonunda spiritüel ve dini eğilimler artar, beşerde sorgulamalar başlar . İç sorgulamalara en kolay tahlil inançtan gelir. Hayat sonunda hayatın manası sorgulanmaya başlar.
SONUÇ
Palyatif bakım, hastanın fizikî, ruhsal ve toplumsal gereksinimlerine karşılık verir. Bu çerçeve, hastanın ailesine matem noktasında dayanak vermeye kadar devam eder. Palyatif bakımın hedefi, hasta ve ailesinin ömür kalitesini olabildiğince üst seviyeye yükseltmektir. Hastalar ve aile üyeleri, beklenen vefatla boğuşurken kimi vakit çeşitli ahenk meseleleri yaşayabilmektedir. Mevte ahenk; hastaların ve ailelerin tecrübeleri, vefatın uzun ve kronik bir hastalık sonunda mı, yoksa apansızın yıkımla sonuçlanan bir hastalıklamı, yoksa beklenmeyen bir kaza sonunda gelmesine bağlı olarak değişmektedir.
Hastalığın başından mevt gerçekleşene dek geçen müddette ailenin ihtiyaçları değişebilmekte ve farklı formlar alabilmektedir. Bu niçinle aile bireyleri güçlerini istikrarlı kullanmak ve onlara en epeyce gerek duyulan anda işe yaramaz hale gelecek kadar kendilerini tüketmemek durumundadır.
Konutta Vefat
Kanser hastalarının yaklaşık üçte ikisi, kendi konutlarında ölmeyi tercih ettiklerini tabir etmişlerdir. Meskenlerinde ölen terminal kanser hastaları burada fizikî ve duygusal rahatlık bulmaktadır. Mesken, insanın kendisini inançta hissettiği bir yerdir. Ayrıyeten emin ve daima bir kimlik sağlar. “Ev ölmek için en âlâ yerdir” niyeti birfazlaca hizmet sağlayıcısı ve pratisyenin zihninde sağlam bir yer edinmiştir.
Bizim çalışmamızdada %65.63 kişi meskende profesyonel bir yardım eşliğinde sevdikleri ile bir ortada olmasını isterim. Acil durumlarda sıhhat grubunun şartları oluşturmasını isterim. Acil bir durumda ona yardım edememekten korkarım karşılığını seçtiler. Bakım verenler, yanlışsız bakımı sağlayamayacaklarından yahut acil durumlarda ne yapacaklarını bilememekten korkmaktadırlar. bir fazlaca çalışma, meskende bakımın birincil kaidesinin istekli ve başarılı bakım verecek şahısların varlığı olduğunu belirtmektedir , hasta yakınları semptomların nasıl giderilebileceğini bilmek ve daima ve süratli profesyonel dayanağın temininden emin olmak istemektedir.
Hinton’un (1994) St. Christopher Meskende Bakım programındaki hastalarla ömürlerinin son sekiz haftasında yaptığı çalışmada hastaların %17’sinin ruhsal belirtiler gösterdiği saptanmıştır. Hastaların %11’i ise aşikâr oranda acıya, depresyona, zayıflığa yahut tasaya bağlı olarak ortaya çıkan sorunlar hayatıştır. Meskende ölme sürecini yaşayanlar dikkate paha oranda daha epeyce tasa ve depresyon yaşadıklarını lisana getirmiştir.
Aile üyeleri meskende ölmekte olan hastalarla ilgilenmek durumunda oldukları biçimde, her vakit hasta ve aile üyeleri içindeki ilgi istenen yahut ülkü ölçüde olmayabilir. Önemli hastalıklarla gayret eden aileler en az hastalar kadar çeşitli ezalar yaşamaktadır. Terminal devirdeki kanser hastalarına bakım veren aile üyelerinin yarıdan fazlası bakım veren rolüyle ilgili gerilim yaşamakta ve dörtte teğe yakını hastanın acı çekmesini kendileri için bir huzursuzluk kaynağı olarak görmektedir. Bunlar ayrıyeten hastalığın seyrine yönelik belirsizlikle ilgili kasvet yaşamanın yanı sıra hastanın depresyonu ve öfkesiyle baş etmedeki yetersizlikleri niçiniyle sorun yaşamaktadır.
Bir öbür araştırmada ise, anne, babası yahut eşlerine bakım verenler içinde kendilerinde gelişmekte olan kanserin birinci belirtilerini fark eden az sayıda olgu bulunmuştur. Bu şahıslar kendilerini (zaman ve enerjilerini) ölmekte olan şahsa adamak zorunda hissetmişler ve baktıkları kişinin vefatına kadar kendileri için tıbbi bakıma başvurmamışlardır.
Doyle, meskende ölmekte olan hastaların hastanede ölmekte olan hastaların yaşadıkları kaygıların yanında diğer endişeleri olduğunu ortaya koymuştur:
• Hastanın her gün yorgunluk ve gerilim belirtileri gösteren ailesinin sıhhatine ait tasaları bulunmaktadır.
• Kendisi için değilse bile ailesi için daha yeterli bulunmasına karşın yine hastaneye yatırılmaktan korkar.
• Meskende, bir sıhhat işçisi olmadığında ortaya çıkacak krizlerden korkar ve tabibi çağırmanın gerekli olduğu semptomları merak eder.
• Hasta, altına kaçırdığı vakit uykusuz yahut karmaşık olduğu vakit içinderda meskende hastanede olacağından daha rahatsız olur.
• Konuttaki karar düzeneklerinden dışlandığını hisseder ve onun olmadığı yerlerde hakkında yapılan konuşmalardan, kapı gerisinde tabiple yapılan konuşmalardan rahatsız olur.
• Hastalığının çocukları ve torunları üstündeki tesirinden tasa duyar lakin bir daha de onlarla hiç olmadığı kadar fazlaca birlikte olmak ister.
Şayet o ana kadar planlanmamışsa, vefat yaklaşırken aile cenazeyi planlamak isteyebilir. Cenazeyi kişinin ömrünü kutsamak olarak düşünmek genelde faydalıdır. Ailenin cenazeyi planlamasının değerli ölçüde sağaltıcı bedeli vardır. Aile üyeleri, hastanın irtibat biçiminin mevt yaklaştıkça değişebileceğinin farkında olmalıdır. İlaçlara, hastalığa ve gelmekte olan vefat farkındalığına bağlı olarak karmaşa ortaya çıkabilir. Şuur seviyesindeki bu değişimler ailede bakım verenlerin baş etme marifetleriyle ilgili olarak en hayli kaygı ve güvensizlik yaşadıkları vakitte olabilir.
Ölümcül hastalığa sahip olanların bakımında temel hedefin, hastanın fizikî ve ruhsal istikametten rahatlığın sağlanması, bu süreç içerisinde de her hastanın kişiliğinin ve pahasının korunması, kendini inançta hissetmesi, kâfi tedavi ve bakımı alma ve acı çekmeden huzur ortasında ölme hakkı bir gereklilik değil insan hakkıdır.
Ülkemizde terminal periyottaki hastalar için hospis ya da palyatif bakım ünitelerine duyulan muhtaçlık bugün daha da artmıştır. Palyatif bakım, terminal devirdeki hastaya bu seyahatinde somatik ve ruhsal belirtilerin hafifçeletilmesi ve psikososyal, varoluşçu ve ruhsal açılardan ömür kalitesinin yükseltilerek onurlu vefata hazırlanmasının desteklenmesidir. Bu süreç de çağdaş palyatif bakım anlayışı sırf hastaya odaklanmakla kalmaz, hem de hastalık sürecinde olduğu kadar kayıp ve yas sürecinde de hasta yakınlarının desteklenmesi hedeflenir.
“Ölümün tek düzgünlüğü, tekrar olmayacak olmasıdır” diyor Nietzshe. Kaliteli mevt olabilir mi? Vefatın kıyısında olan hastaların fizikî semptomları denetim edilerek, destekleyici tedaviler ile, sevdikleri şahısların bulunduğu ortamlar ile onlara en azından huzurlu bir ortam sağlayabiliriz. Bu son devirde artık tedavi grubunun, hastanın hayat kalitesi kadar “ölüm kalitesini” ve “iyi ölümünü” de düşünmesi gerekmektedir.
Huzurlu/ kaliteli mevt; hastaların son vakit içinderını nerede geçirmek istediğiyle yani vefat yeri tercihiyle de yakından ilgilidir. Bizim çalışmamızda da 10 şahıstan 7 kişi meskende ölmek istediklerini belirttiler. Literatürlere baktığımızda de gerek doğu gerek batı toplumunda, hastanın meskeninde vefat etmesinin daha âlâ olduğu inanışı yaygın ve tercih edilendir. Maalesef istek bu istikamette bulunmasına karşın hastaların 3 de 2 si hastanelerde ölmektedir.. Terminal devirdeki bir epeyce hasta yakınına “Tıbben yapacak bir şey kalmadı, hastanızı meskeninize gdolayın” tabiri, geçmişte daha epeyce söylenmesine karşın günümüzde ağır bakımların artması, gelişen çağdaş teknolojiler ve ilaçların tesiri ile teşebbüs yapılmaksızın ani beklenmedik bir mevt ya da yaşa bağlı ‘’eceliyle ölüm’’ tarihe karıştı. Hastaları ağır bakımlarda makinalara bağlı yapay olarak tüm organlarına takviye vererek yapılan teşebbüsler ve sevdiklerinden uzak bir biçimde son seyahatine uğurluyoruz. Sanki konutta ölmek daha mı uygundur? neden bireyler konut de ölmeyi tercih ederken ağır bakımlarda yahut hastanelerde vefata gidiyor. Konutumuz, odamız, yatağımız hepimiz için itimadın, konforun, huzurun, rahatlığın simgesidir. Hele bir de o konutun ortasında varlığından güç aldığınız yakınlarınız sevdikleriniz yanınızda ise…Ama sağlıklı iken istenen bu istek sıhhatin kaybedilmeye başlanması ve bilhassa uzun sıkıntı ve herkes için zahmetli geçen kanser evresinden daha sonra varılan terminal devirde hastaların büyük kısmı yakınlarını, meskende kendisine bakmanın külfetinden kurtarma yahut daha yeterli bir bakım alabileceği inancıyla hastaneye götürmeyi tercih etmekte ve oradan çıkamamaktadırlar.. Kimi terminal periyot hastalarının aileleri de misal fikirden hareketle tükenmişlik eşliğinde ne yapacaklarını bilememenin zahmeti ile hastalarının son günlerini hastanede geçirmesini tercih etmektedir. Zira mesken şartlarında terminal devirdeki bir hastanın oldukçalu sıhhat sıkıntıları karşısında ne yapacağını bilmek, hastayı rahatlatabilmek, hem de günlük rol-sorumlulukları yerine getirmek, daima artan bir bakım yükünü kaldırabilmek ve gerçek bakımı sürdürebilmek hiç de kolay değildir.
Konutta ya da Hastanede Vefata Alternatif Olarak Hospisler
“İnsanlar hayatlarının sonunda, dayanılmaz ağrılar çekmek zorundalar mı? Artık manasını yitirmiş araç-gereçler, tıbbi uygulamalar ve yalnızlık hayatın son evresine damgasını vurmak zorunda mı? Hayır, mevt farklı olabilir, insanca ve onurlu…” Cicely Saunders bunu 55 yıl evvel saptadı ve palyatif bakımın öncüsü oldu., bu hususta Türkiye olarak yol katettiğimizi söyleyemem . gitgide artan çağa uygun bir ritimle makûs sona gerçek gidiyoruz.
ABD, Kanada ve Avrupa ülkeleri başta olmak üzere biroldukca ülkede, terminal devir hastalarının ömür kalitesi ve mevt kalitesini arttırmak için hospisler kurulmuştur. Hospisler; tedavisi mümkün olmayan hastalık tanısı olan terminal devirdeki hastalara ve onların ailelerine yönelik özel eğitimli bir grup tarafınca verilen, destekleyici ve rahatlatıcı bakım uygulamalarının yapıldığı kurumlardır. Hospislerin emeli; ne mevti hızlandırmak, ne de hayatı uzatmaktır! Tersine onaylanan hayatı ve kabullenilen vefatı, olağan sürecinde sona erişimi huzurla sağlamak ve ömür kalitesini arttırmaktır. Hospislere terminal periyottaki kanser hastaları kadar, musküler distrofi ve ALS üzere nörodejeneratif hastalıklar, son devir böbrek yetmezliği, son devir kronik obstrüktif pulmoner hastalık üzere hastalıklara sahip hastalarda kabul edilmektedir.
BİRAZ DA TÜRKİYE’DEN İSTATİSTİK
Ülkemizde 2013 yılından itibaren kullanılmakta olan Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) ile ulusal düzeydeki ölüm kayıtları düzenli olarak tutulmaya başlanmıştır. Sistem ülke genelinde %98 oranında kullanım oranına sahiptir Sıhhat Bakanlığı İstatistik, Tahlil ve Raporlama Daire Başkanlığı Teşhis İlişkili Kümeler (TİG) bilgi tabanından elde edilen Haziran 2014 – Mayıs 2015 dönemi yoğun bakım üniteleri dataları analitik olarak incelendiğinde; hastalar yoğun bakım ünitelerinde ortalama 7,09 gün kalmaktalar, yoğun bakım ünitelerindeki ölüm oranı %18,5’tir. Genel olarak yoğun bakım ünitelerinde tedavi altına alınan hastaların %38,7’sinin “Dolaşım Sistemi Hastalıkları, % 21,6’sının “Yeni Doğan Hastalıkları” ve % 10,9’unun “Solunum Hastalıkları” sebebiyle yattıkları görülmektedir.Yoğun Bakım Üniteleri: Sürekli gözetim altında tutulması gereken hastalara her türlü tıbbi yardımı anında uygulama olanağı veren bakım ve tedavi üniteleridir.Yoğun bakım ünitelerinde kalan hastaların yaş kümelerine göre dağılımına bakıldığında , en yüksek oranın % 59 ile +51 yaş üstü hasta kümesine ilişkin olduğu tespit edilmiştir hastaların % 64,5’nin şifa ile taburcu olduğu, % 18,5’nin ise ömrünü kaybettiği tespit edilmiştir.
2014 İstatistiklerine göre 60 y + Dünyada Nüfüsun %12 sini Türkiyede %11.7 sini oluştururken Üst gelir kümesi ülkelerde %22 DSÖ Avrupa Bölgesinde %21 ini oluşturmaktadır. Kişi başı tabibe müracaat sayısının en yüksek olduğu bölge Batı Marmara, yatak doluluk oranının en yüksek olduğu bölge ise Güneydoğu Anadolu Bölgesi.
Türkiye nüfusu 77.695.904; 65 y + nüfus oranı Türkiye ortalaması % 8 iken , Ağrıda % 4, Bitlis 4.5, Diyarbakır %4.4, Şırnak %3, Hakkari %2.9, İstanbul %5.9, iken en yüksek yaş ortalaması Kastamonu %16.5, Çankırı %15.3, Artvin %14.8, İzmir %9.7 .
Doğumda beklenen ömür mühleti 2014 datalarına göre Dünyada 71, Türkiyede 77, DSÖ Avrupa ülkelerinde 76, Üst gelir kümesi ülkelerde 79
Vefat niçinleri incelendiğinde; 2014 yılındaki birinci üç hastalık kümesine ait sıralamanın 2015 yılında da değişmediği görüldü. Mevt olaylarının 2014 yılında %40’ını sirkülasyon sistemi hastalıkları 2015 yılında %40,3’ünü oluşturarak birinci sırada yer aldı. İkinci sırada, 2014 yılında %20,4 güzel ve makûs huylu tümörlerden vefatlar, 2015 yılında %20 olarak gerçekleşti. Üçüncü sırada yer alan teneffüs sistemi hastalıkları ise 2014 ve 2015 senelerında %10,6 ve %11,1 olarak hesaplandı.
Mevt sebebi istatistikleri yaş kümelerine bakılırsa incelendiğinde; 2015 yılında sirkülasyon sistemi hastalıkları en epeyce 75-84 yaş kümesinde, yeterli ve makus huylu tümörler ise en çok 65-74 yaş kümesinde görüldü.
2002 yılında toplam 2.214 olan ağır bakım yatak sayısı, 2010 dan daha sonra artmaya başlamış 2014 de 11.874 (%41.6) SB bağlı, 5129 (%18) Üniversite, 11.569 (%40.5) Özel hastanelerde olmak üzere toplam 28.572 ulaşmıştır.
Birçok ülkede son dönem hastalarının tedavileri klasik yoğun bakım ve hastane servisleri içinden ayrılarak özel bakım merkezlerine devredilmiştir. Bu uygulama, konutta bakım uygulaması ile birleştirilerek taşınabilir hemşirelik, meskende taşınabilir palyatif bakım uygulamaları ile devlet garantisinde tamamlayıcı sigortalarla hastalara ulaştırılmaktadır.
Terminal dönem kanserli hastalara yapılan tedavilerinin ekonomik yükleri giderek artan kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz dahili hastalıklar (Alzheimer, demans, nörodejeneratif hastalıklar, psikozlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, siroz, vb.) için de uygulanmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalarla konutta maliyetinin daha düşük olması sağlık masraflarını düşürdüğü, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini arttırdığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada yoğun bakımlara girmeden konutunda yahut bakım meskenlerinde ölenlerin haftalık bakım ücretleri 150-700 dolar arasın- da değişirken, yoğun bakım ünitesinde ölmüş kişiler için yapılan haftalık harcama 2550-5000 dolar civarındadır.
Türkiye’de de gerekli alt yapı düzenlemeleri ile bir arada yalnızca kanser hastaları için değil, tüm terminal dönem hastalar için uygun palyatif bakım ünitelerinin kurulması sonlu olan kaynakların daha akılcı kullanması için gereklidir.
Teşekkür; 2011 yılından beri Dünya Sıhhat Örgütü ve Avrupa Palyatif Bakım Derneğinin ortak projesi olan ATOME ‘un expert liğini yaptım, son 5 yıldır Fransadayım Palyatif bakımların arttırılması ve son periyot kanser hastalarında kullanılan eksik opioidlerin Türkiyeye getirilmesi ve hastaların bu ilaçlara erişiminin sağlanması için uğraşılarım ve hükümetlere teklifler evresinde katkılarım oldu. 2016 Temmuz ayında İstanbul’a döndüm. Bu hususta bana yardımcı olmak için bu çalışmamın anket ve data değerlendirmesini öneren yöneten vizyonu geniş olan Doktorsitesi.com’un kurucusu Dr. Erden ASENA’ ya en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
REFERANSLAR;
Yükleniyor…
www.tkhk.gov.tr
Yükleniyor…
www.onfv.org
Aksoy S. Ethical considerations on end of life issues in Turkey. In: Song KY, Koo YM, Macer DRJ, editors. Bioethics in Asia in the 21 st century (Eubios Ethics Institute), 2003. p. 22-3.
Gülbin Aygencel, Melda Türkoğlu Dahili Yoğun Bakım Ünitesindeki Terminal Dönem Hastaların Genel Özellikleri ve Maliyetleri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Kısmı, Yoğun Bakım Bilim Kısmı, Ankara, Türkiye Ağır bakım Yoğun Bakım Derg 2014; 5: 1-4
Vachon ML. Psychosocial needs of patients and families. J Palliat Deva 1998;14(3):49-56.
Cancer patients’ satisfaction with doctors and preferences about death in a university hospital in Turkey Raika Durusoy a, Burcak Karaca b,*, Bermeth Junushova c, Ruchan Uslu
THOMAS Carol. The place of death of cancer patients: can qualitative veri add to known factors? Social Science & Medicine, 2005, vol. 60, n°11, . 2597-2607